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갑상선암 치료, 같은 로봇수술도 다르다

민병원 김종민 대표원장, 장비부터 접근법까지 따져봐야

최근 한 젊은 갑상선암 환자가 진료실을 찾았다. 림프절 전이가 상당해 갑상선 전절제와 경부 림프절 절제가 필요한 상태였다. 암을 충분히 제거하는 것이 우선이었지만, 환자에게는 사회생활을 이어가야 하는 젊은 나이에 목에 큰 수술 흉터가 남는다는 것도 고민이었다.

과거 갑상선암은 목을 절개해 수술하는 방식이 일반적이었지만, 현재는 내시경과 로봇수술이 발전하면서 선택지가 다양해졌다. 특히 단일공 로봇인 다빈치 SP가 도입되면서 이전보다 다양한 방식으로 갑상선에 접근할 수 있게 됐다.

하지만 환자 입장에서 ‘로봇수술’이라는 이름만으로 각각의 수술법을 구분하기는 쉽지 않다. 실제로는 같은 갑상선암 로봇수술이라도 어떤 장비를 사용하고, 어느 부위에서 접근하며, 수술 공간을 어떻게 확보하느냐에 따라 술기가 달라질 수 있다.

◆Xi와 SP, 같은 로봇수술도 구조가 다르다

기존 다빈치 Xi는 여러 개의 로봇 팔이 각각 다른 방향에서 수술 부위로 접근하는 다공 시스템이다. 반면 다빈치 SP(Single Port)는 하나의 통로를 통해 카메라와 여러 개의 관절형 수술 기구가 함께 진입한 뒤 내부에서 각각 움직이는 구조다.

갑상선 주변은 기관과 후두신경, 부갑상선 등이 밀집한 좁은 공간이다. 특히 전절제나 림프절 절제처럼 수술 범위가 넓어지면 제한된 공간에서 시야와 기구의 운동 범위를 확보하는 것이 중요하다. SP는 하나의 통로에서 카메라와 기구가 다양한 각도로 움직일 수 있어 이러한 환경에서 활용할 수 있다.

따라서 SP의 의미를 단순히 ‘절개창이 하나여서 흉터가 작다’고만 설명하기는 어렵다. 3차원 확대 시야를 통해 주요 구조물을 확인하면서 관절형 기구를 조작할 수 있고, 필요에 따라 ICG(인도시아닌그린) 형광 영상을 이용해 부갑상선의 위치와 혈류를 확인하는 데 도움을 받을 수도 있다.

그렇다고 모든 갑상선 환자에게 로봇수술이 필요한 것은 아니다. 초기 갑상선암으로 한쪽 엽만 제거하면 되는 경우에는 내시경수술도 충분히 고려할 수 있다. 반대로 갑상선 전절제나 넓은 범위의 림프절 절제가 필요한 경우에는 로봇의 시야와 기구 움직임이 큰 도움이 될 수 있다. 결국 환자에게 필요한 수술 범위를 먼저 판단하고 그에 맞는 접근법을 선택하는 것이 중요하다.

◆같은 SP 수술도 접근법에 따라 다르다

다빈치 SP를 이용한다고 해서 모두 같은 방법으로 갑상선에 접근하는 것도 아니다. 필자는 SP를 이용한 여러 갑상선 로봇수술 접근법을 SPIRIT(SP-based Robot-assisted Intensive Thyroidectomy)이라는 개념으로 정리해 대한내시경로봇외과학회에서 발표했다.

SPIRIT에는 겨드랑이를 통해 접근하는 GOSTA, 유방·유륜을 이용하는 SPRA, 구강을 통해 접근하는 SP-TORT 등이 포함된다. 어느 한 방법이 모든 환자에게 절대적으로 우월한 것이 아니라 종양의 위치와 크기, 절제 범위, 림프절 전이 여부, 환자의 신체 조건에 따라 접근 경로를 선택한다는 개념이다.

여기서 환자가 한 가지 더 알아둘 부분이 있다. 같은 ‘단일공 로봇수술’이라고 해도 실제 절개와 수술 공간을 만드는 과정까지 모두 같지는 않다는 점이다.

갑상선에 도달하려면 피부 아래와 근육층 사이를 박리해 로봇 기구가 움직일 수 있는 수술 공간을 확보해야 한다. 일부 유륜 접근법에서는 겨드랑이에 별도의 절개를 만들어 먼저 수술 공간을 확보한 뒤 유륜에 로봇이 들어갈 절개를 추가하기도 한다.

필자가 시행하는 SPRA는 별도의 겨드랑이 보조 절개 없이 약 2cm의 유륜 단일 접근부를 통해 수술 공간을 만드는 박리 과정을 진행한다. 즉 같은 SPRA라도 몇 개의 접근 경로를 만드는지, 수술 공간을 어떤 방식으로 확보하는지에 따라 실제 침습도는 달라질 수 있다.

따라서 단순히 ‘단일공인가’, ‘절개가 몇 cm인가’만 비교하기보다는 별도의 보조 절개가 필요한지, 어느 경로로 갑상선에 접근하는지, 자신의 상태에서 필요한 절제 범위를 시행할 수 있는지를 함께 살펴보는 것이 중요하다.

◆로봇수술 선택 전 무엇을 확인해야 할까

앞서 언급한 환자 역시 단순히 흉터를 줄이기 위해 로봇수술을 선택한 것은 아니다. 림프절 전이가 있어 갑상선 전절제와 경부 림프절 절제가 필요한 만큼, 필요한 암 수술 범위를 충분히 확보할 수 있는지가 우선이었다. 환자의 상태를 검토한 뒤 겨드랑이 단일 접근부를 이용하는 GOSTA 방식으로 전절제와 경부 림프절 절제를 시행했다.

갑상선암 로봇수술의 발전은 단순히 ‘절개수술을 로봇수술로 바꾸는 과정’이라고 볼 수 없다. 절개, 내시경, 다공 로봇, 단일공 로봇이라는 여러 선택지가 생겼고, 단일공 로봇 안에서도 환자 상태에 따라 다양한 접근법을 선택할 수 있게 된 변화에 가깝다.

갑상선암은 예후가 좋은 경우가 많아 치료 이후 장기간 일상생활을 이어가는 환자도 많다. 그만큼 암의 치료뿐 아니라 음성이나 부갑상선 기능, 목의 움직임과 감각, 흉터 등 수술 이후의 삶의 질도 함께 고려할 필요가 있다.

따라서 갑상선 로봇수술을 고민한다면 ‘로봇수술을 하는가’만 확인하기보다는 어떤 장비를 사용하는지, 실제로 몇 개의 접근 경로가 필요한지, 어떻게 수술 공간을 확보하는지, 그리고 내 상태에 필요한 수술 범위를 시행할 수 있는지를 확인해야 한다.

같은 로봇수술이라도 장비와 접근법, 술기에 따라 수술 과정은 달라질 수 있다. 결국 중요한 것은 최신 장비 자체가 아니라 환자의 암 상태에 필요한 치료 범위를 확보하면서 기능 보존과 삶의 질까지 고려해 적절한 수술법을 선택하는 것이다.